病史摘要：
患者老年男性，76歲，述排尿困難、夜尿增多1+年，近期加重伴肉眼血尿1+周，于我中心就診，行PET/CT了解病變性質(zhì)及全身情況。
檢查所見(jiàn)：
圖1
圖2
圖3
圖4
圖5
圖6
圖1--6 PET/CT示：前列腺形態(tài)飽滿(mǎn)，大小約5.9cm×5.4cm×4.0cm（左右徑×前后徑×上下徑），前列腺左葉突出包膜輪廓外，與鄰近左側(cè)精囊腺分界不清楚，PET示前列腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀及團(tuán)塊狀放射性攝取異常增高灶，以左葉為明顯，大者約4.4cm×3.2cm，SUV最大值為17.0、平均值為14.4，考慮前列腺癌，其左側(cè)外周帶病變侵犯鄰近包膜和左側(cè)精囊腺；左側(cè)精囊腺旁多發(fā)淋巴結(jié)影，大者約1.4cm×1.0cm，放射性攝取增高，SUV最大值為21.5，平均值為15.2，考慮多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)；胸骨、右側(cè)第12肋骨、左側(cè)第6肋骨、左側(cè)第9肋骨、胸9椎體、胸12椎體、腰2椎體、腰3椎體、腰4椎體、骶1右翼、右側(cè)髂骨、左側(cè)恥骨聯(lián)合、右側(cè)股骨上段多發(fā)結(jié)節(jié)狀放射性攝取增高影，SUV最大值為41.0，平均值為34.7，CT見(jiàn)部分骨質(zhì)破壞，提示多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。
前列腺穿刺病理：
討 論一、概述
前列腺癌（prostatic carcinoma,prostatic cancer，PCa） 是男性生殖系最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病隨年齡而增長(zhǎng)，其發(fā)病率有明顯的地區(qū)差異，歐美地區(qū)較高。據(jù)報(bào)道僅次于肺癌，在男性是癌癥死亡的第二位。
前列腺癌發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素眾多。大體包括明確危險(xiǎn)因素、可能危險(xiǎn)因素和潛在危險(xiǎn)因素三類(lèi)。其中年齡、種族和遺傳因素被認(rèn)為是前列腺癌發(fā)生的明確危險(xiǎn)因素，流行病學(xué)資料顯示：50歲后的男性，前列腺癌發(fā)生率隨年齡增加呈近指數(shù)形式增長(zhǎng)；在不同種族之間，前列腺癌發(fā)病率由高至低依次為黑人、白人和黃種人；一級(jí)親屬中兩人以上患有前列腺癌者，其發(fā)生前列腺癌的危險(xiǎn)性將增加5～11倍。而飲食、微量元素、肥胖、性激素、吸煙、環(huán)境等因素被認(rèn)為是前列腺癌發(fā)生的可能及潛在危險(xiǎn)因素。此外，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為，前列腺炎和良性前列腺增生也會(huì)增加前列腺癌發(fā)生的可能性。
二、播散途徑
1. 直接蔓延
當(dāng)腫瘤較大時(shí)，常直接蔓延侵犯至鄰近的膀胱、精囊及尿道，此外還可累及雙側(cè)神經(jīng)血管束、肛提肌及輸尿管等結(jié)構(gòu)。
2. 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
前列腺的淋巴引流途徑有：①沿髂內(nèi)動(dòng)脈走行而加入髂外淋巴結(jié)組，其中閉孔神經(jīng)淋巴結(jié)被認(rèn)為是前列腺癌轉(zhuǎn)移的第一組；②從前列腺背側(cè)進(jìn)入骶側(cè)淋巴結(jié)，最終進(jìn)入骶總動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)；③淋巴管通過(guò)膀胱淋巴結(jié)引流至髂內(nèi)周?chē)馨徒Y(jié)。
腫瘤分化程度越差越易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
3. 血行轉(zhuǎn)移
前列腺周?chē)胸S富的靜脈血管叢，內(nèi)缺乏靜脈瓣膜，通過(guò)壓力低、容積大的Batson靜脈叢與椎靜脈系統(tǒng)廣泛交通，因此血行轉(zhuǎn)移十分多見(jiàn)，以骨轉(zhuǎn)移占首位，且多為成骨型轉(zhuǎn)移。此外，部分患者還存在肺和/或肝轉(zhuǎn)移。
三、臨床表現(xiàn)
早期無(wú)癥狀。當(dāng)前列腺癌突入尿道或膀胱頸，可引起梗阻癥狀，如排尿困難，表現(xiàn)為排尿等待、尿線(xiàn)無(wú)力、排尿間歇，甚至尿潴留等；侵及膀胱頸后尿道，有尿道狹窄炎性癥狀，尿頻、尿急、尿痛、血尿和排尿困難；侵犯膀胱三角區(qū)，如侵犯雙側(cè)輸尿管開(kāi)口，可引起腎衰竭和腰酸；局部侵犯輸精管可引起血精；當(dāng)腫瘤突破前列腺纖維囊侵犯支配陰莖海綿體的盆叢神經(jīng)分支時(shí)，會(huì)出現(xiàn)勃起功能障礙；部分病人以轉(zhuǎn)移癥狀就診，表現(xiàn)為腰背痛，坐骨神經(jīng)痛等；部分患者有慢性消耗癥狀，消瘦、無(wú)力、貧血。
四、診斷
1.篩查：前列腺特異性抗原（PSA）檢測(cè)（正常<4ng/mL）、直腸指診（DRE）聯(lián)合使用。
2.磁共振成像（MRI）：評(píng)估腫瘤范圍，該成像方式目前被國(guó)際指南推薦為PCa的主要診斷途徑；
3.前列腺特異性膜抗原正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PSMA-PET/CT）：可檢測(cè)微小轉(zhuǎn)移（如骨轉(zhuǎn)移），需注意假陽(yáng)性（如良性血管瘤）。
4.病理：前列腺穿刺活檢是金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰途徑，經(jīng)會(huì)陰途徑感染并發(fā)癥更少。
例1：
前列腺體積增大，T1WI前列腺呈低信號(hào)，T2WI上移行帶信號(hào)欠均勻，多發(fā)T2稍高信號(hào)結(jié)節(jié)，T2WI左外周帶結(jié)節(jié)狀低信號(hào)，DWI顯著高信號(hào)，ADC顯著低信號(hào)，考慮前列腺癌；病理：前列腺腺癌。
例2：
前列腺左側(cè)外周帶、移行帶可見(jiàn)不規(guī)則占位性病灶，T1WI、T2WI呈等信號(hào)，壓脂序列高信號(hào)，DWI呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后，病灶早期明顯強(qiáng)化，延遲期消退，病灶突破前列腺包膜，包膜連續(xù)中斷，尿道前列腺部受壓右側(cè)推移，考慮前列腺癌；穿刺結(jié)果：前列腺腺癌。
五、分期
采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）TNM分期，結(jié)合Gleason評(píng)分（腫瘤惡性程度）和 PSA水平：
Ⅰ期（A期）：局限性低風(fēng)險(xiǎn)，Gleason≤6，PSA<10ng/mL。
Ⅱ期（B期）：局限性中風(fēng)險(xiǎn)，Gleason7，PSA10-20ng/mL。
Ⅲ期（C期）：局部晚期，腫瘤突破前列腺包膜，PSA>20ng/mL。
Ⅳ 期（D期）：轉(zhuǎn)移性，淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。
Gleason評(píng)分系統(tǒng)
該評(píng)分系統(tǒng)將前列腺癌組織分為主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)，每區(qū)按5級(jí)評(píng)分，主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)的Gleason分級(jí)值相加得到總評(píng)分即為其分化程度。
六、治療
目前前列腺癌的主要治療方法包括：①主動(dòng)監(jiān)測(cè)與觀察；②根治性前列腺切除；③放射治療：外照射、立體定向、近距離；④雄激素去勢(shì)治療：手術(shù)去勢(shì)、藥物去勢(shì)；⑤化療和免疫治療等。
對(duì)于早期的低危前列腺癌并且預(yù)期生存時(shí)間不超過(guò)20年的患者，可采取積極主動(dòng)監(jiān)測(cè)的方式，而生存時(shí)間少于10年的患者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。對(duì)于局限于前列腺包膜內(nèi)的臨床局限性前列腺癌，并且預(yù)期生存時(shí)間超過(guò)10年、無(wú)手術(shù)禁忌證的患者，首選根治性前列腺切除術(shù)，不能耐受手術(shù)者可進(jìn)行放射性核素粒子（如125I）植入治療，患者一般預(yù)后良好。而對(duì)于侵及鄰近結(jié)構(gòu)或發(fā)生淋巴結(jié)、血行轉(zhuǎn)移的晚期前列腺癌患者，往往需要聯(lián)合多種非手術(shù)治療方式進(jìn)行綜合治療，但患者往往預(yù)后不良。
參考文獻(xiàn)
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審核：吳 平 副主任醫(yī)師
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